Inschrijfformulier

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Burger Service Nummer (BSN)

Telefoonnummer

Email

Adres

Postcode

Plaats

Bericht


Inschrijven als nieuwe patiënt

U bent op zoek naar een nieuwe tandarts? U bent van harte welkom bij ons in de praktijk. U kunt ons natuurlijk altijd bellen om uw gegevens door te geven en een eerste  afspraak te maken. Op deze afspraak wordt in de regel alleen kennis gemaakt en, behalve een mondonderzoek en het eventueel maken van röntgenfoto’s, niet behandeld. Met u worden dan ook uw wensen en verwachtingen besproken. Met het formulier hiernaast kunt u een verzoek indienen om ingeschreven te worden in de praktijk.